OUTORGANTE:…………………………….
OUTORGADO:………………………………
Pelo presente instrumento particular de procuração e pela melhor
forma de direito, o outorgante constitui e nomeia seu bastante procurador o
outorgado, para o fim especial de promover junto a Companhia de Seguros
…………………… e também junto ao Insti tuto de Resseguros do Brasil a
liquidação e o recebimento do que couber relativamente ao seguro coberto pela
apólice nº…….. , da qual o outorgante é beneficiário, juntando documentos,
fazendo provas, requerendo o que necessário for junto a quaisquer órgãos
federais, estaduais ou municipais, assim como no INSS, receber e dar quitação,
constituir procurador “ad judicia”, desistir, transi gir e praticar
todos os atos necessários ao cumprimento deste mandato, podendo substabelecer.
………………………. , ……. de ………………… de
200 ….
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Outorgante
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