[Município/UF], __ de __________ de _________
Excelentíssimo Senhor
[Nome do prefeito ou Secretário]
Digníssimo Prefeito/Secretário do Município de [XXXXX]
Eu, [NOME COMPLETO], portador do [RG ou CPF ou Carteira de Habilitação ou Título de Eleitor] nº [xxxxxx], com endereço eletrônico em [email@email.com.br], telefone nº [(DDD) xxxxx xx xx] residente e domiciliado em [endereço completo], venho, por meio deste, solicitar a Vossa Excelência a [OBJETO DA SOLICITAÇÃO], com base em [FUNDAMENTO DA SOLICITAÇÃO], para o que apresenta a documentação anexa.
Termos em que pede deferimento.
______________________________
Assinatura do Requerente