[Cidade], [data]
Ilmo. Sr. [cargo] [Fulano de Tal]
Eu, [NOME COMPLETO], portador do [RG ou CPF ou Carteira de Habilitação ou Título de Eleitor] nº [xxxxxx], com endereço eletrônico em [email@email.com.br], telefone nº [(DDD) xxxxx xx xx], residente e domiciliado em [endereço completo], com fundamento na Lei Federal nº 12.527/2011 (Lei de Acesso à Informação), venho requerer o acesso (e cópia), em até 20 dias corridos (artigo 11, parágrafo 1º da Lei 12.527/11), aos seguintes dados:
[listar todos os documentos e informações solicitadas]
Solicito que as informações sejam fornecidas em formato digital, quando disponíveis, conforme estabelece o artigo 11, parágrafo 5º da Lei Federal nº 12.527/2011.
Solicito também que seja comunicada a disponibilidade de retirada desses documentos, seja por email ou por telefone.
Na eventualidade de as informações solicitadas não serem fornecidas, requeiro que seja apontada a razão da negativa, assim como, se for o caso, o eventual grau de classificação de sigilo (ultrassecreto, secreto ou reservado), nos termos do artigo 24, parágrafo 1º da Lei 12.527/2011.
Termos em que peço deferimento.
[nome completo do requerente]
[Telefone]