Eu, NOME, QUALIFICAÇÃO CIVIL, inscrito no CPF sob o nº 000.000.000-00, residente e domiciliado na Rua das Camélias, nº 00, bairro Jardim Florido, CEP:
00.000-000, Cidade – UF, declaro que, em função de minha condição financeira, não tenho condições de arcar com o pagamento das custas processuais, sob
pena de implicar em prejuízo próprio e de minha família, nos termos do art. 5º, LXXIV, da Constituição da República e da Lei nº 1.060/50.
LOCAL, DATA.
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Assinatura
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