Fulano de tal, nacionalidade, estado civil, profissão, inscrito no CPF sob o nº XXXXX e RG sob o nº XXXXX, residente e domiciliado na Rua XXX, n. XX,
bairro: XXX – cidade/UF – CEP.: XXXX, desejando obter os benefícios da “Justiça Gratuita”, declara, sob as penas da lei, que não possui recursos
suficientes para custear qualquer demanda, sem prejuízo do sustento próprio e da família, pelo que, nos termos da Lei nº 1.060 de 05 de fevereiro de
1950, faz jusaos benefícios da gratuidade da Justiça.
Local, data.
_______Assinatura do declarante______
Nome do declarante
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