EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ….. VARA DE FAMÍLIA DA COMARCA DE ….. – PODER JUDICIÁRIO DE XXXXXX
AUTOS Nº ……
….., brasileiro (a), menor, representado por sua mãe ….., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ….., portador (a) do CIRG n.º ….. e do CPF n.º ….., residente e domiciliado (a) na Rua ….., n.º ….., Bairro ….., Cidade ….., Estado ….., por intermédio de seu (sua) advogado(a) e bastante procurador(a) (procuração em anexo – doc. 01), com escritório profissional sito à Rua ….., nº ….., Bairro ….., Cidade ….., Estado ….., onde recebe notificações e intimações, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, requerer a PRISÃO CIVIL DO RÉU ….., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ….., portador (a) do CIRG n.º ….. e do CPF n.º ….., residente e domiciliado (a) na Rua ….., n.º ….., Bairro ….., Cidade ….., Estado ….., por consequência do inadimplemento das últimas três parcelas de prestação alimentar, nos termos do § 7o do art. 528 do Código de Processo Civil.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]